厦门长庚医院

一、前言 胃是我们身体消化系统中的器官之ㄧ，它上承食道，下接十二指肠，是一个中空的容器;它可以忍受冷热、软硬、酸硷食物的刺激，且每天不断的分泌、收缩及蠕动，将食物变成食糜，送入小肠作进一步的消化及吸收，使我们能产生能量，有活动的能力。根据行政院卫生署十年来的统计，胃癌为国人癌症中位居第四位，仅次于肝癌、肺癌及大肠直肠癌。胃癌的好发年龄以40~60岁占大多数，男性比女性来得多；然而，近年发现年纪在40岁以下者亦不在少数，尤其是年轻的女性；另低收入阶层者，罹患胃癌的比率高于收入高者。 二、胃的解剖位置 胃分为四部分，即：贲门（紧接食道，由一括约肌构成）、胃底、胃体及胃窦。幽门为胃的出口处，连接十二指肠的第一部分球部，亦由一括约肌构成。胃壁由内而外亦分为四层:黏膜层(由许多腺体及不同的细胞构成)、黏膜下层、肌肉层（由三层平滑肌所组成）及浆膜层。 三、好发原因 胃癌的形成原因，至今仍不十分明了，但依据医学研究，可能与下列原因有关： （一）遗传因素 有胃癌家族史的人，其得癌症或胃癌的机会比一般人高出2-4倍。但据分析推测，可能因与病人的生活习惯、饮食习惯较相近所致，但并没有直接的証据显示与遗传有关，故有待进一步证实。 （二）性别 根据临床病例发现，男性罹患比率较女性高，可能因男性抽烟、喝酒比女性多的原因，仍也未经证实。 （三）老化 胃癌主要发生在老年人，可能与老人免疫功能较差有关，另一原因可能与萎缩性胃炎发生率较高所致。 （四）血型 A型血型者罹患胃癌的比率比O型血型者高，其原因可能是胃黏液分泌有所不同，以致胃黏膜对致癌因子的抵抗力不同所致。 （五）饮食习惯 饮食的习惯和选择的食物可能扮演重要角色；据统计，喜吃烟燻食物及盐渍物者，胃癌的发生率较高。因食物中所含的硝酸盐，经肠道细菌还原成亚硝酸盐，再形成亚硝酸胺，经动物实验证实，亚硝酸胺为一致癌物质。 （六）烟、酒 男性罹患胃癌机率较女性高，可能与此有关。 （七）胃酸不足 因胃酸不足容易引起胃内细菌滋生，增加食物中所含的硝酸盐转换成亚硝酸盐的机会，使得胃癌发生率随之增加。 （八）萎缩性胃炎 因罹患此病易引起胃酸分泌过低，使得胃黏膜较易形成肠上皮增生，而增加罹患胃癌的机会。 （九）胃腺性息肉 一般而言，胃息肉是一种腺瘤(adenoma)，但肿瘤大于2公分以上时，有30--40%的机率可能会发生癌症的变化。 （十）恶性贫血 因罹患此症会造成内在因子(intrinsic factor)的缺乏，以致维他命B12吸收不良，而使胃癌发生的比例较一般人高。 （十一）幽门螺旋杆菌感染 幽门螺旋杆菌是属于革兰氏阴性菌，是一种微需氧的螺旋状杆菌。因人体的免疫功能及胃酸无法将它杀死而长期存在胃内。胃癌患者，尤其是胃淋巴瘤患者其幽门螺旋杆菌的感染率较高，但是治疗幽门螺旋杆菌有些报告可降低胃癌的发生率，故两者的关系仍待研究。 （十二）曾经接受次全胃切除术 曾经接受次全胃切除手术者与一般人罹患胃癌的比例为12：1。 四、胃癌的分类 胃癌约占胃内肿瘤的95%，其中95%以上是由胃黏膜之上皮细胞形成之胃腺癌。依癌细胞侵犯深度可分为早期性胃癌及进行期胃癌。 （一）早期胃癌 指癌细胞仅侵犯黏膜层及黏膜下层，可分为：隆起型、表面型、及凹陷型等三种。 （二）进行期胃癌 1.Type I：隆起型：境界明显的广基底性隆起型或息肉型，一般均无溃疡。 2.Type II：溃疡型：周围具有隆起边缘的溃疡，境界明显。 3.Type III：溃疡浸润型：是溃疡且其边缘已有浸润者，浸润部份其境界不明显。 4.Type IV:瀰漫性浸润型：癌组织在胃壁内瀰漫性浸润，与正常组织之界限不明显，胃壁增厚变硬，若扩及全胃时称皮革胃。 若癌细胞侵犯整个胃壁，又可称为"皮革胃"。早期胃癌与进行性胃癌的预后有显着差别；五年存活率，在早期胃癌可高达90%以上，而进行性胃癌则不到15%。 胃癌发生的位置，有3/4位于远侧1/3，发生于胃小弯者较胃大弯为多，有10-12%的病例位于胃贲门处，其转移多由附近淋巴腺开始，有时可直接侵犯附近器官，如：肝、胰、横结肠等，胃近端的病灶可侵犯食道，而远端者可侵入十二指肠，亦可经血行转移至远处器官，如肝、肺、脑及骨骼等。 五、胃癌的临床症状 在初期没有显着的自觉症状，少数早期胃癌甚至可以全无症状，而进行性胃癌则以上腹痛为首先表现，其症状往往伴随有体重减轻的情形，极易被忽略掉，其最常见的临床症状： （一）常出现肚子不太舒服，上腹疼痛、轻微的恶心、反胃、胃口差、胃灼热感、腹胀或打嗝等症状。 （二）对饮食的嗜好改变、全身倦怠或下痢等，通常大家都不太注意这些症状，若这样的感觉持续两个星期以上，就应该请教专科医师，必要时应作进一步检查，切记不可自行乱服成药，以免延误治疗时机。 （三）2-3周体重明显下降。 （四）严重贫血。 （五）腹部摸到肿块，甚至到了吃下东西就吐时才来找医师，这时病情可能已经十分严重了。 有时胃溃疡的症状与胃癌很相似，若胃溃疡经过内科药物彻底治疗四周以上仍无进步，应考虑恶性胃溃疡的可能性，必要时需接受胃镜检查，以便尽早确定诊断。若能有高度警觉心，尽早得到正确的诊断，多半会有很好的预后。 六、检查方法 临床上，有很多的检查方法来协助胃癌的诊断，如：大便潜血试验、上消化道钡剂摄影、胃镜、腹部超音波、内视镜超音波及电脑断层摄影检查、肿瘤标记等，其中以上消化道钡剂摄影、胃镜(病理切片)检查是最常见、最重要的检查。 （一）大便潜血试验 大便潜血反应检查价格较便宜，且无危险性，以化学法来侦测大便中是否含有血液（用于检查肠胃道出血量极低，无法用一般的肉眼看出时)。 （二）上或下消化道钡剂摄影 其方法是病人先喝下钡剂，然后请病人变换姿势(左、右侧卧)，观察消化道黏膜的轮廓及整个结构据以判定病灶的位置及良恶，此法比胃镜更能观察胃的整个结构，可以确定病灶位置、型态及浸润范围，对于术前评估手术切除范围有所助益，但对于早期胃癌及较小的病灶则不易正确诊断，故其大部份功能均已被胃镜所取代。 （三）胃镜 它是利用光纤将光线送入胃内，直接观察胃的内部，可直接看到病灶的位置与大小、外形等，若配合切片病理检查，其对胃癌的诊断率，不论是早期或其他期别均极高，但切片时宜尽量切深，因为类淋巴肿瘤(lymphoid tumor)位在黏膜下层(submucosa)，若切的不够深，可能疏忽掉，毕竟胃癌的诊断是依据病理组织来诊断的。故胃镜检查配合病理切片是目前第一线，也是最准确的诊断方法。 （四）内视镜超音波 就是在胃镜前端加装了超音波，所以它一方面可以当胃镜使用，另一方面又可利用其超音波在有怀疑的病灶加以扫瞄，以评估其肿瘤的结构，侵犯的范围与深度，但其缺点是设备昂贵，检查范围小及扫瞄深度浅，一般并不做第一线使用。 （五）腹部超音波及电脑断层 腹部超音波及电脑断层，一般均用在癌症确定的病例，评估其蔓延程度、转移与否，以协助癌症分期及评估手术治疗的可能性，目前电脑断层摄影已广泛用在手术前例行检查。 （六）肿瘤标记—辅助诊断方法 1.CEA：是血液中一种蛋白质与多糖类形成的化合物，当血液中CEA值升高时，则暗示可能罹患癌症，尤其是腺癌(adenocarcinoma)，但并不能用来诊断癌症。除了胃癌外，结肠直肠癌、肺癌、胰脏癌、乳癌或卵巢癌等其CEA值均可能升高；另外发炎性疾病，如：溃疡性大肠炎、克隆氏病、胰脏炎、消化性溃疡、大肠憩室炎、肝脏疾病，如：肝硬化、慢性活动性肝炎、酒精性肝炎及抽烟，其值均可能升高。故CEA敏感度及特异性均差，不适于癌症的筛检与诊断。 2.CA-19-9：是一种糖脂类抗原，为人类红血球抗原的衍生物，临床上主要与腺癌有关，如：胰脏癌、胃癌、结肠直肠癌、肝癌等，但对胰脏癌有较高特异性，可用来预测胰脏癌对化学治疗反应的一般评估。 七、胃癌的治疗 虽然胃癌是人见人怕的恶性疾病，但仍有治愈的机会，而无论那一期的胃癌也都有一些治疗方式可供选择。至于决定使用那种治疗方式，都是考虑许多因素后所做的建议，包括最重要肿瘤病灶的位置，例如是在胃上端或是下端？是在胃大弯或是小弯处？而病人的意愿，甚至病人家属的意见也须考虑在内。目前的医疗环境中可提供给病人“可能的最佳选择“，而不是一个百分之百的保证。 基本上有三种治疗方式，即：手术治疗、化学治疗及放射治疗。 （一）外科手术治疗 为目前最主要治疗方式，也是唯一有机会根治的方法。此法是将肿瘤及其附近的组织及淋巴腺切除，而切除的范围，则依肿瘤大小、位置及分期而定。只要病人没有重大问题不能接受手术，均应考虑手术治疗，对于不能作根治切除手术的病人也应尽量采取缓和性治疗手术，虽然缓和性治疗手术的目的不在根治，但对于缓解癌症引起的症状、减少并发症、减缓癌症生长、预防蔓延、甚至延长病人寿命，均有一定的助益。胃癌根治手术，依其切除的方式与切除的部份可分为几种类型： 1.胃全切除+食道十二指肠接合术(total gastrectomy+EJ anastomosis)。 2.胃次全切术+胃十二指肠或胃空肠接合术(subtotal gastrectomy + gastrojejunal or gastroduodenal anastomosis)。而在手术中也会一并将周边的淋巴结及大网膜一并切除。 3.如癌症局部侵犯到附近器官，如：大肠、胰脏、肝、脾脏等，在适当的风险评估下，可考虑一并切除侵犯之病灶。 （二）胃镜切除治疗 对于某些早期的胃癌，若内视镜超音波判定未侵犯至肌肉层且无局部淋巴结转移，则可利用胃镜高频电刀将病灶切除，但此法相较于前述的手术治疗是否更好仍待评估。 （三）化学治疗 对于已经转移而又无法实行手术治疗时，化学疗法就是主要疗法了。有时用于手术后辅助化学治疗，其目的在减少复发，提高术后存活率，但辅助化疗之成效迄今见解分岐，故不能当做术后的标准治疗。也有于术前或手术中施行化学治疗。术前实施化疗，可使肿瘤变小有利于将肿瘤及周边组织切除干净。而手术中化疗，则是在手术中将化疗药物在腹膜腔内进行灌洗(peritoneal perfusion)，此法对于已有腹膜转移者似乎没有助益，但对于预防腹膜的再发似乎有所帮助。手术中放射治疗对于局部侵犯性高的恶性肿瘤可减少局部复发。 八、居家自我照顾原则 （一）手术后的饮食调适 胃手术后，会产生多种的并发症，合称为胃切除后症候群(post-gastrectomy syndrone)，本段就常见的并发症及肠胃症状加以描述，提供饮食调适的照顾。 1.脂肪下痢 胃切除术后，因迷走神经破坏，胆汁分泌减少及不正常等原因，而对脂肪消化不良，常有脂肪下痢造成慢性腹泻；此时应采用低油饮食，避免过油及过于粗糙不易消化的食物，如：炸鸡、炸油条、凤梨、竹笋、糯米类或柿子等食物。热量摄取不足时(体重减轻是其指标)可选用中链脂肪或含中链脂肪的营养品(经营养师指导使用)来补充。 2.贫血 缺铁性贫血时，可以口服或注射方式，补充适当的铁剂与叶酸。而缺乏维生素B12的恶性贫血，则只能注射维生素B12来补充，口服是无效的(以上二项，都需遵照医师指示使用。) 3.倾食症候群 胃切除术后，尤其是半胃切除加上胃空肠吻合手术病人，餐后高糖分浓液的食物倾入小肠，造成体液大量进入肠内而成。通常在进食后10-15分钟发生，会出现腹胀、恶心、痛性痉挛、腹泻、晕眩、虚弱、脉搏加快、出冷汗等症状。进食后立刻平躺，可减缓症状，而在饮食方面则避免糖，甜食(冰淇淋)，酒精及含糖饮料，尽量采用少量多餐方式，进餐时避免喝汤或饮料。可在餐前，餐后一小时或二餐中间饮用液体。进餐时，可采半坐半卧的姿势，餐后平躺20-30分钟，以减缓胃排空速度，且避免食用会产生个人不舒适的食物，情况严重者，可求助医师给予药物或手术的重建。 4.餐后低血糖 少数病人在进食后，会发生胰岛素不正常的分泌，而在1-2小时出现虚弱、出汗、飢饿、恶心、焦虑、震颤等症状，此为低血糖的表征，应立即食用糖水，使血糖恢复正常。而在饮食方面，应采少量多餐，避免食用浓缩的甜食来刺激低血糖反应，如：糖、可乐、小甜饼、蛋糕和冰淇淋等，或向营养师做进一步的谘询。 5.胃石的产生 少数病人因胃切除术后，缺少研磨功能，排空不良，牙齿咀嚼功能变差，都是产生胃石最主要原因。病人患有胃石会有胃口变差，容易产生饱食及肠阻塞等症状。在胃切除手术后病人，最常见为植物性胃石，且柳橙是最主要成分。而在没有接受胃手术病人，则空腹进食柿子是被証实的原因，因柿子与胃酸会形成一种凝块，再加上食物而形成胃石。所以胃手术后病人在进食时需细咀慢咽，且避免高纤粗糙食物。 （二）胃癌化疗后常见并发症及注意事项 1.白血球降低之自我照顾 白血球具有抵抗感染的功能，因您疾病本身及治疗的关系，使白血球减少，抵抗力跟着降低。在「预防胜于治疗」的原则下，希望您及家属要配合以下事情： (1)限制访客：有传染病、感冒者严禁探访，每次以1~2人为限。 (2)戴口罩：包含病人、家属、访客。当病人口罩潮湿时，应立即更换。 (3)室内谢绝盆栽、鲜花、假花、宠物。 (4)采熟食及需剥(削)皮之新鲜水果。 (5)个人卫生的配合：饭前、便后用肥皂洗手，每天洗澡并更换衣物，便后清洗肛门周围并温水坐浴，手指、脚趾甲应剪短修平并保持清洁，肥皂以悬吊方式放置以防水分滞留，维持四周环境清洁整齐，勿堆积物品以防蚊虫滋生，阅报后应洗手，若白血球低于1000/mm3，不建议手触油墨，可改由收音机或电视机获取新闻资讯或由家人读报。 (6)保持皮肤及粘膜之完整： I.预防口角炎、粘膜炎：每次进食后，以漱口水或温盐水漱口; 若有红肿溃疡则应每1-2小时漱口一次。 II.使用电动刮胡刀。 III.避免灌肠，忌量肛温。 (7)勿憋尿，一有尿意马上去解。女性病人大小便后，应由前往后擦拭以防感染。每日至少饮水3000cc (除非有禁忌)。 (8)环境保持整齐清洁，以拖把扫地，避免物体堆积，造成脏乱孳生蚊蝇。 (9)床单衣物勤换洗。 2.口腔溃疡 (1)每日以手电筒和压舌板，面对镜子做口腔自我检查。 (2)尽量选择软毛牙刷，避免用力刷牙造成口腔破损。 (3)每日早晚及进食后，一定要清洁口腔。 (4)进食前，口含碎冰块可减轻疼痛情形，可依医嘱使用止痛剂或局部麻醉剂。 (5)进食后，立即清洁口腔，可使用冷开水加食盐(1000cc开水加9公克食盐)，或依医嘱使用漱口水漱口，避免使用含有酒精成份的漱口水。 3.血小板减少 血小板具有凝血作用，因您疾病本身或治疗(化学药物及放射线治疗)的关系，使得血小板量不足或功能不佳而易导致出血的情况，如：牙龈、鼻腔、肠胃、肺、脑的出血，其中以脑出血最具生命之危险。因此以下各项的配合，可以减少危险的发生。 (1)颅(脑)内出血的预防： I.养成每日大便的习惯，避免用力解便，可配合软便剂使用。 II.避免感冒，因用力咳嗽会引起脑出血。 III.改变姿势应缓慢，采渐进式活动，如：由躺→坐，坐→站，勿一瞬间弹坐而起。 (2)肠胃道出血的预防： I.采温和、软质、无刺激性食物。 II.在无禁忌下，每日饮水2000cc～3000cc，且多摄取蔬菜、水果。 III.观察每日大便颜色及性质。 IV.避免自行灌肠、忌量肛温。 (3)口腔黏膜出血的预防： I.保持口腔清洁及舒适，勤漱口。 II.使用软毛牙刷或棉花棒刷牙，避免使用牙线。 III.出现牙龈出血，应通知医护人员。 (4)皮肤出血的预防： I.避免碰撞、穿着宽松衣物。 II.使用电动刮胡刀，避免用剃刀，以预防刮伤出血(胡子若太长可先用剪刀修短)。 III.抽血或打针后，在穿刺部位加压5～10分钟。 IV.观察皮肤变化，有无出血点或瘀斑扩大，若有应立刻就医。 (5)上呼吸道出血的预防： I.勿抠鼻孔，避免用力擤鼻，若一定要擤鼻，则张口并由两侧鼻孔同时温和擤鼻。 II.避免张口呼吸，对意识不清且张口呼吸病人，可用润湿纱布轻盖于口，避免呼吸道过于干燥而出血。 （三）居家疼痛控制 1.疼痛缓解的效果，与使用的药物种类、剂量及频率有关，请依医师指示按时服药，勿擅自停药。如果您使用止痛药仍无法控制疼痛，请和医护人员联系。 2.服用止痛药时，常会发生便秘的情形，这是可以预防及处理的，例如：可以多吃蔬菜、水果等高纤维食物、适量的饮水、适当的运动，必要时依医师指示服用软便剂。 3.服用止痛药后可能出现恶心、呕吐、嗜睡等情况，通常会渐渐改善，若持续未改善或出现呼吸变慢等症状时，请告知医护人员。 （四）放射线治疗部位皮肤的照顾 当你接受放射线治疗时，最常见的反应就是皮肤的问题，但并不是每个接受放射线治疗的病患皆会产生。通常于开始治疗后一周，接受治疗的皮肤会有红、痒及刺痛感，进而有脱皮的现象，这是正常的治疗反应，在治疗停止后，即会消失，皮肤本身也会逐渐恢复，若更严重，医师会考虑暂时停止为您做治疗。所以为了减少治疗对您造成的不适，请配合以下的事项： 1.照射部位应保持干燥，只可用清水清洗，不可使用肥皂；洗后轻拍干，切勿摩擦及用力清洗治疗部位。 2.不可在照射部位涂擦油膏、乳液、痱子粉、化妆品，因为药膏中如含有金属成份，会增加或减少放射线吸收剂量。 3.照射部位避免暴露在过冷、过热的温度下，避免吹冷风和直接照射太阳。外出时以衣帽或洋伞遮盖治疗部位，持续一年。 4.选择穿开襟、无领、宽松的衣服，质料以棉、麻织品及易吸汗者为宜。 5.男性应使用电动刮胡刀修面。勿用去毛剂，以避免皮肤的伤害。 6.根据医师指示使用植物或冻胶保护皮肤。 7.若照射部位皮肤发红或发痒须经医师同意下，使用生理食盐水冲洗或用无菌矿油轻轻的清洁，痂皮不可除去。 九、结论 胃癌的预后和其发现之早晚及有无转移有关；早期发现仍是提高胃癌存活率最有效的方法。胃癌发生的主要原因，特别是饮食习惯与饮食物质。饮食方面宜尽量少食用烟燻、盐渍、发霉或化学污染的食物。经过了社会多方面的宣传，大家对胃癌已有认识，提醒了我们对胃癌的警觉性。民众若有怀疑胃部疾病，可赴各大医院作详细的胃镜检查，以达到早期诊断早期治疗的目的。

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