厦门长庚医院

<div style="text-align:center;"> 扁平足 </div> <div style="margin:0px;padding:0px;font-size:14px;font-family:微软雅黑;text-align:right;"> 骨科　陈永仁医师 </div> 摘要 儿童扁平足，诊断并不太困难，然而，最难的反而是病患何时需要手术介入治疗？又需选择何种手术方法？这时候，就需要有详细的病史、理学检查及影像学检查来分析及判断病患的复杂性与严重性。 简介 扁平足是儿童来骨科门诊就诊的常见原因之一，儿童扁平足的病因常是与生俱来的，或无特殊成因的。然而，也常有一些是伴有副舟状骨症、足部骨间先天吻合症或神经肌肉先天性疾患。所以，治疗儿童扁平足时，不可把它与成人后天性扁平足的治疗混淆了。儿童扁平足通常没有症状，会使病人来就诊的原因，常是他们足部外形，有别于其他儿童，而使得家长带他们来就诊。而骨科医师的挑战，就是经由详细检查，来分辨何者需介入治疗，以避免未来的功能不全。 治疗的通则，分为可保守治疗者及需手术治疗者。手术疗法又可分为软组织重建、截骨矫正术及距骨下关节人工垫片植入术，至于这三项手术法的选择，就要依病患的严重度来决定了。 病史与检查 询问小朋友的病史，往往需要依赖家长的描述，不过，对于疼痛的位置，严重度与其对活动所造成的症状，还是可以靠着一边检查，一面制造使病患产生症状的活动，而得以了解其病况。 检查时，病患需赤足站立及走路，唯有靠着身体对脚部的承重所产生的症状与检查。此时，可以观察到病患内侧足弓、内侧中足部是否有骨头外突，以及后侧的跟骨是否外偏？扁平足的儿童，在承重站立检查时，最常见的是内侧足弓蹋陷、前足外展，而后足跟又向外偏移。 另一项检查是分辨儿童扁平足为柔性或僵直性扁平足，通常医生可握住后足跟，再使用另外一手去颁动中足部即可知。或是让病患站立，然后垫脚站，柔性的扁平足，在垫足尖站立时，后足跟会自行矫正或正常位置。而僵直性的，却仍维持原形。 当然，柔性扁平足会随着儿童进入青春期，或后青春期时，变得更僵硬而渐乏可塑性，这是由于长期的扁平足，会使跟骨外偏，而前足也需外旋来对抗这作用力，再加上阿基里氏腱也随着跟骨外偏而外移，因此，阿基里氏腱也产生挛缩，而进一步造成扁平足更僵直。 影像检查 最有临床诊断的影像检查为承重时足部侧面X光，正常人从距骨、舟状骨及第一跖骨，在侧面时呈一直线，但在扁平足时，这直线会下弯，越严重的扁平足，此直线也下弯越严重，其它的测量也包括跟骨斜度、距骨跟骨夹角等等。 计算机断层摄影（CT）通常不需要，但在先天骨性吻合症，则是诊断的一大利器，可准确分析其吻合的位置与范围。 治疗 1.保守疗法 通常儿童的足弓发育在7岁至10岁时会完成，在此年龄之前的柔性扁平足，又无痛无活动功能不全的，都可予以观察及保守治疗。这阶段或许也可使用足弓垫，但是，足弓垫的疗效在文献上是缺乏证据的，或许足弓垫能稍微减轻某些扁平足的疼痛，但在长期使用足弓垫的病患，无法观察到其足弓会因足弓垫的使用而改善。尤其是某些非常昂贵的订制鞋垫，在文献的查考时，发现其与价格较低廉的现成足弓垫，在治疗效果上并无差别，反而是跟骨肌腱或阿基里氏腱的延展运动，反而更能减轻足跟外翻时的一些症状。因此这延展运动与足弓垫的结合，是保守疗法的两项法宝。 2.手术疗法 何时需要采取手术介入治疗，一直是争论点。有些病患，有较严重的扁平变形，但却不太痛；反之，有些变形不甚严重的病患，却抱怨非常疼痛。因些手术的介入，就需取决于疼痛与功能不全。 手术方法，大致分类为软组织重建、截骨重建术及距骨下关节限制术： A.软组织重建 软组织的治疗原则，就是在重建足部的力线与力道的平衡，这些软组织的平衡包括了腓肠肌、后胫骨肌、腓长／腓短等肌群。在扁平足时，腓肠肌的挛缩很常见，因此，腓肠肌的切开延长术是常需要的。而后胫骨肌腱的功能不全，在儿童的副舟状骨症时，也是需要在截除副舟状骨时，必需向远方移转，以重建后胫骨肌的肌力。 B.距骨下关节人工垫片植入术 此项手术，也称为距骨下关节活动限制术，这手术，在儿童扁平足时，对于后跟外翻的治疗非常有效。当人工垫片植入于距骨下关节时，限制了跟骨外移与外翻，同时儿童俱有的前足部适应度与再重建力，使得这项手术有很高的成功率。在儿童植入这垫片，很少会因为疼痛而需要再度开刀移除，这是因为儿童的发育与适应力所致，而使得距骨下关节能因垫片的植入，而矫正了跟骨的外翻。 当外翻的跟骨在植入了距骨下关节人工垫片之后，若在前足部发现了前足内旋时，第一跖骨会代偿性的往下，使得前足部在活动时，能维持足部平踩于地面。但，当前足内旋超过其所能代偿跖曲的时候，此时，后足部只得外翻来使得前足部在平踩时，能维持全部前足部平贴于地面。这种过度的内旋使得后足部不得不外翻的机转，会导致过大的距骨下关节压力增加，而压迫此距骨下关节人工垫片，而使得病人产生距骨下关节疼痛。所以，过度的前足内旋时，也必须施予内侧楔状骨的外展截骨术，来矫正这内旋。 手术中，垫片的大小，取决于距骨下窦的位置与大小，当行此窦扩大术，必需注意当扩大器增大时，距骨下关节的活动度的影响。当垫片植入距骨下关节时，足踝关节的背曲，就少了距骨下关节的活动范围。所以，垫片大小的选择，就在于只限制后足跟的过度外翻，而勿使距骨下关节活动范围完全被限制。当然，若垫片太小，对于外翻的矫正就很少。因此，最适当的垫片，就取决于其可限制外翻，又可保有些微的距骨下关节活动。 C.跟骨内移截骨术 在1893年，Gleich医生首度发表有关跟骨的角度与位置可改变后足跟的生物力线。然而，Koutsogiannis则是第一位指出此项手术，可以改善扁平足的治疗。这项手术，不但可改变跟骨与前足的关系，更可因为此移动，而使得跟骨肌腱改变对距骨下关系的作用力。 跟骨内移截骨术，通常会内移10-12mm，其固定方式可依跟骨生长板是否成熟而定，采螺丝钉或钢板固定。 D.足部外侧柱延长截骨术 在1993年，Sangeorzan在大体实验施行了Evan’s手术，结果发现此术式可改善舟状骨距骨关节的覆盖，距骨跖骨的夹角及跟骨斜角。不过，此项手术的效果只限于柔软性扁平足，对于僵硬性的无效。因此，对于矫正跟骨外翻，可踩用跟骨内移截骨术，或跟骨外翻延展截骨术。而后者则不但可使后跟骨内翻，更可矫正中足部外展。

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